ISP引越しフォーム

【ADSLパッケージMax8/Max24専用】
お客様の登録されている連絡先情報をご記入下さい。（*は必須項目です)

Premium会員の方は、ADSL回線への再変更代金として￡70.50(VAT込み)をいただいております。なお現在ADSL（ブロードバンド）サービスは、BT（British Telecom）の普通電話回線をお持ちである事が基本条件となっております。

2007年6月1日より、British Teleco社がADSL解除にサービスチャージを課金する予定があり、弊社でも将来的にこのコストをお客様に課金させていただく可能性がございます。予めご了承下さい。

お名前*
現在のADSLパッケージ*

旧ご住所*
旧ポストコード*
旧電話番号*

新ご住所*
新ポストコード*
新電話番号*
＊24Mご契約の方は、新しい電話回線がインストールされてからでないと、お申し込みが出来ません。
詳しくはこちらをご覧下さい。
BTの
引っ越し照会番号*		 　
＊この番号を取得する事により、ADSL回線の引っ越し作業がスムーズに行われます。なおお申し込みはお客様自身でBTに御連絡いただく必要がございます。(Max24の方は必要ございません)

ご連絡先の電話番号
(会社、携帯電話など)*
旧住所でのインターネット
利用最終日*
 年 月 日
新住所でのBT普通電話利用開始日
 年 月 日
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